痘痘、酒糟 先治療再醫美｜謝馥年醫師

撰文者：謝馥年醫師

最近越來越多痘痘肌、敏感肌的病患，會先去外面仿間美容院做美容、擠痘痘或是過度換膚，導致膚況越來越差，才來就診。

不管是皮膚科門診還是醫學美容診，我都會跟病患說：

「你的痘痘、酒糟要先治療再醫美! 按部就班，讓肌膚有時間修復，不要太急。」

分享我的兩位門診患者，當初都有先接受我的建議，先接受皮膚科的治療，其實改善幅度就很大，圖片是經過一個月治療的照片。

第一個案例是嚴重型痤瘡患者

嚴重發炎的囊腫型痤瘡，經過一個月的門診口服以及外用藥治療、改善生活作息，其實就可以改善很多。

痤瘡患者請不要在急性發炎的時候，從事換膚、擠粉刺或是使用仿間的痘痘偏方亂擦，如此只會導致發炎更加厲害，破壞肌膚正常修復的過程。

等急性發炎過、肌膚穩定以後，後續痘疤、凹陷型痘疤的部分就要靠醫學美容雷射的幫忙，目前持續治療中。

嚴重型痤瘡經過一個月皮膚科門診治療，其實就能得到大幅度改善。

痘痘患者，如果處在急性期、或是囊腫期，其實用醫學美容的除疤雷射往往效果更差，因為痘痘肌膚正應當好休息治療、若再施打雷射、反而會破壞正常肌膚修護的步驟、加重負擔，建議要先接受治療、調整作息，讓痘痘和緩下來再來處理痘疤。只要按部就班，就能達到不錯的效果。

第二個案例是酒糟患者

這位年輕患者，經診斷發現是酒糟合併臉部蠕形蟎蟲(Demodex)，經過門診藥膏治療，就能達到很大幅度的改善，照片也是尚未做醫美前的照片。

後續等酒糟肌膚穩定，再建議患者用血管雷射讓膚況達到更好的狀態。

酒糟患者經過一個月門診治療，藥膏和生活作息的修正，就能大幅度改善泛紅和丘疹。

以酒糟患者來說，門診我會幫病患先用顯微鏡檢查是否有蠕形蟎蟲、其他誘發因素，先接受皮膚科治療。
此外，生活作息、日常保養的也影響很大，先幫患者排除惡化因子，其實就能達到不錯療效，等到肌膚穩定以後、再打血管雷射，效果才會更好。

以上兩個案例是想告訴大家，治療痘痘、酒糟，切勿太急，有時候病患都是因為太急、到處擦藥、過度施打雷射，造成皮膚負擔太大。

其實，如果肌膚出現狀況，建議先找皮膚科醫師諮詢，先治療、再醫美、或是雙管齊下，才是正確的處理方式。

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我在室內就不用防曬吧!? 關於防曬的五大疑問｜謝馥年醫師

撰文者: 謝馥年

一位年輕女性，滿臉黑斑、深受困擾前來門診。

診斷為典型的曬斑，病人說她已經在醫美診所打了很多次淨膚雷射、擦了很多的退斑藥膏，但是還是雙頰仍持續出現黑斑。

「你白天有沒有好好防曬呢?」我問。

「我出門的話會擦、但是我都在室內工作，應該不用特別防曬吧?」病人問。

深入了解後才知道她的辦公室雖然在室內、但是就緊鄰窗戶旁邊，平時窗簾不會特別拉上、難怪曬斑不停冒出來。

其實一般的玻璃窗只能隔絕紫外線中的B光

阻隔紫外線B光(UVB)確實能減少曬傷、曬紅的風險，但是對於紫外線中的A光(UVA)隔絕力不足，如果白天在窗戶旁邊工作、仍然會曬黑，建議還是要擦防曬乳、或是使用物理性遮蔽隔絕紫外線A光。

防曬一直是皮膚科醫師提倡的保養日常，為何防曬會很重要是因為紫外線是皮膚病變的重要因子，幾乎所有關於皮膚發炎、曬斑、肝斑、老化、癌化的疾病都和紫外線脫離不了關係。

在這裡我整理門診病患關於防曬的五大疑問以及迷思，一一為大家解答。

壹．紫外線對皮膚有什麼影響? 紫外線A光(UVA)和紫外線B光(UVB)的差別在哪裡?

研究已經證實，長時間暴露紫外線下會造成老化、斑點、甚至皮膚癌風險增加，短時間曝露紫外線會造成曬傷、曬紅、敏感的皮膚問題。

紫外線是不可見光，分為紫外線A光(UVA)、紫外線B光(UVB)、紫外線C光(UVC)，其中紫外線C光經過臭氧層的吸收、所以不會到地表，而會影響皮膚的其實是紫外線A光和B光。

紫外線B光和曬紅、癌化有關

因為紫外線B光波長較短、穿透比較淺，一般只需要一片玻璃、車子、就能擋住，對皮膚造成的短期影響是泛紅和曬傷，長期的影響則可能會誘發日光性角化症、皮膚癌。

紫外線A光和曬黑、老化有關

因為紫外線A光波長較長、穿透比較深，而且佔紫外線的比例多，可以穿透窗戶和車窗，會導致曬黑、老化以及光敏感皮膚炎。

但是紫外線也並非沒有優點，適度的皮膚照光對於體內維他命D的製造扮演一定的角色，研究已經證實、適度地將手臂露出來曬太陽約10~15分鐘就可以提供身體製造維他命D的照光量。

近年來有許多皮膚疾病、像是乾癬、白斑、甚至廣泛性的濕疹，都有照光治療。但是照光治療是用特殊的儀器將紫外線中特定波段的波長選擇出來、最常用的是窄波的紫外線B光，做有效率的強度治療、可以調節免疫力、提高自我修復能力，進而治療特定皮膚疾病。

由此可知，紫外線對皮膚是有利也有弊，建議臉部還是要好好防曬，預防老化以及癌化。

貳．我該怎麼挑選防曬品?防曬係數要多高?

防曬成分的挑選重點在於三要素：強度、廣度和均勻度，其實在歐美有不同的參考指標。其中防曬的廣度和均勻度固然重要，但是在台灣產品常常標示不清，在這裡我就不贅述這部分。

在台灣、我們的防曬強度需要考慮的在幾個因素：

SPF、PA、劑型(包括化學還是物理成分、是否防水)以及了解自己的膚質和日常生活習慣

SPF全名是Sun Protection Factor縮寫，其實是針對紫外線B光的防曬指標，是最低致紅劑量的比例值。

簡單來說，SPF是紫外線B光的光線遮蔽率，係數越高遮蔽效果越好，可以延長被曬傷曬紅的時間。一般來說，在室內工作其實SPF20~30左右就夠了，但是如果在室外或是雷射術後建議SPF50以上比較足夠。

PA全名為Protection Grade of UV-A，是針對紫外線A光的防曬指標，PA的+號越多，代表對UVA的遮蔽效果越好。

一般來說，在室內工作其實PA++~+++就足夠，但是如果在室外或是雷射術後建議PA++++比較足夠。

接下來討論劑型與膚況，如果你的肌膚偏油性、建議選擇清爽的凝膠劑型，如果你的肌膚偏乾、或是剛好要出國去乾燥氣候國家，建議選擇乳霜或是較油的劑型。

此外，如果要去海島型國家、或是玩水，可以選擇防水的劑型，效果更好。

最後要了解自己的日常生活以及當下紫外線指數。

如果你是戶外工作者、雷射術後、工作環境紫外線指數8以上，建議務必要擦防曬、選擇係數SPF50 PA++++。如果你是室內工作者、環境紫外線指數不高，建議做好基本的防曬SPF15~30 PA++~+++即可。

在台灣紫外線指數在這查：紫外線指數查詢

建議紫外線指數3以上就要使用防曬乳，紫外線8以上就要全副武裝，使用強度更好的防曬乳、並且利用帽子或是口罩加強防曬效果。

參．防曬到底多久要補擦一次呢? 我在室內需要補嗎?

美國皮膚科醫學會雖然建議兩小時需要補擦一次，但是我認為兩小時是平均的指標，不一定要兩小時就補。

實際狀況要看你處的環境而定，如果你防曬流失速度越快、就要補更快。

例如戶外游泳、爬山或是流汗過後要一直補，根本不用兩個小時，以免曬傷。如果你在室內，其實一天補一至兩次即可。

此外，如果你曾經得過皮膚癌、或是剛好雷射術後，建議早上十點至下午四點盡量待在室內，此外紫外線防護力至少要SPF30+++以上，而且補擦也很重要。

每次補擦的量，原則上是要一個十元硬幣大小，或是1/4茶匙，可以擦全臉和脖子。

關於最常見的皮膚癌：基底細胞癌，可參閱我之前的文章。

肆．防曬要提早半小時擦才有效?

錯的。其實防曬產品當下擦完就有遮蔽效果，不需要提早半小時擦。

伍．我一擦防曬就長痘痘或是皮膚刺刺的?該怎麼辦?

防曬成分其實分成兩大類，化學性防曬產品和物理性產品。

其中化學性的產品是可以被皮膚吸收的，而物理性的防曬產品則是利用反射和散射原理，主要成分是氧化鋅(zinc oxide)以及二氧化鈦 (titanium dioxide)。

如果你擦防曬容易感到刺激、或是長痘痘，建議可以選擇較清爽的乳液或是凝膠，同時可以使用偏物理性成分的防曬產品。因為物理性成分不會被人體吸收，敏感的機會相對較低。

其實，如果你是酒糟或是痘痘急性期，可以暫時不擦任何防曬產品，建議使用遮避的方式，例如雨傘、口罩、長袖衣物來防曬，讓自己肌膚休息，也是很好的選擇。

最後，病人在門診常常抱怨色素斑點、皮膚易發紅、過敏，幫他們治療好後、一陣子又復發，常常會問我有沒有需要注意的保養方式，就好好防曬吧!

若你感到肌膚不適，務必先諮詢皮膚科醫師意見、治療本身的皮膚疾病、再選擇防曬商品，不要把自己的肌膚當成實驗品，當一個聰明的消費者。

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臉上微凸的痣?!居然是基底細胞癌｜謝馥年醫師

撰文者: 謝馥年

一名51歲女士，因為鼻子上有一個不規則的黑色病灶，影響外觀求助於皮膚科門診，經切片檢查為基底細胞癌，幸好範圍不大，經手術治療後，目前規則追蹤並無大礙。

基底細胞癌好發在陽光曝曬的部位，例如面部或是手部，常常被誤認為是粉刺或是痣。

基底細胞癌好發在大於四十歲的中老年人，和UVB照射有關，其他可能相關的病因還包括砷中毒，因為位置常見在臉部、尤其是太陽曝曬處、且基底細胞癌一般生長速度很慢，因此許多病患會當成痣不以為意、延誤就醫，至皮膚科看診才知道是基底細胞癌。 

有少數早發型的基底細胞癌和基因有關，此型是因為腫瘤抑制基因PTCH1突變造成，稱為Gorlin syndrome戈林症候群、又叫基底細胞痣癌症候群 (nevoid basal cell carcinoma syndrome)，病患會在青春期全身開始出現多發性的基底細胞癌，除此之外還會出現大腦鐮薄層樣鈣化 (lamellar calcification of the falx)、口腔的角化囊腫 (jaw keratocyst)以及手腳掌出現小凹陷 (palmar/plantar pits)，此疾病盛行率低、可以透過基因檢測協助診斷。

基底細胞癌（Basal cell carcinoma）是最常見的皮膚癌。

基底細胞癌（Basal cell carcinoma）其實是皮膚癌中最常見的一種，一般發生在中老年人，臨床上呈現緩慢擴大不癒合的突起，有時表面會輕微出血，其他型式有結節型、表淺型、色素型、硬皮型等。通常基底細胞癌不容易有淋巴以及遠處的轉移，因此只要早期治療，預後良好。

結節型基底細胞癌是最常見的臨床類型。

基底細胞癌可以分成許多類型，其中結節型、潰瘍型、表淺型、色素型、硬皮型為主。

其中以結節型基底細胞癌最常見，好發在太陽曝曬的部位、以顏面為主，初期在皮膚表現會出現油亮的蠟狀隆起結節、像珍珠一樣，表現會出現些微的微血管擴張，慢慢變大成為盤狀。潰瘍型基底細胞癌會呈現盤狀中間慢慢下陷出現潰瘍，潰瘍邊緣會有像蟲咬過的樣子(rodent border)，嚴重有時會局部會向下侵犯至皮下組織、甚至肌肉骨骼。

結節型初期在皮膚表現會出現油亮的蠟狀隆起、像珍珠一樣，常被誤認是痣。

結節型基底細胞癌：腫瘤會呈現油亮的凸起、蠟狀似珍珠樣，同時有局部微血管擴張。

色素型基底細胞癌臨床可見色素沉澱、局部會有點潰瘍，臨床可能和黑色素細胞癌難以區分，因此切片檢查確立診斷十分重要。

色素潰瘍型基底細胞癌：長在耳朵，臨床可見深黑色、局部潰瘍的腫瘤，表面有些微血管擴張，臨床似黑色素細胞癌。

表淺型基底細胞癌常見好發部位在軀幹，臨床上會呈現脫屑淺紅色斑塊，病人的病灶會和乾癬或是濕疹相似，但是仔細觀察斑塊會有細緻薄半透明質地的邊緣。

硬皮型的黑色素細胞癌預後最差，臨床上可見扁平、粉紅色的斑塊，幾年以後會逐漸硬化擴大。與結節潰瘍型基底細胞癌不同的地方，硬皮型的黑色素細胞癌通常表面不會呈現半透明狀，皮膚表現上會類似疤痕堅硬的組織，硬皮型比起其他的類型常常侵犯較深，較難處理。

硬皮型基底細胞癌：在鼻子可見一大塊類似疤痕組織的粉紅色斑塊、局部潰瘍有傷口、此型常侵犯較深，預後較差。

皮膚科醫師會利用皮膚鏡或是切片檢查確認是否有惡性變化，進而安排進一步的治療。

在皮膚鏡底下，基底細胞癌會有它的臨床特色，在病灶處會呈現半透明狀，而且常常有微血管的不正常增生，此外深色的斑點邊緣也會很不規則、甚至會有凹陷傷口。

一旦臨床懷疑有惡性變化，建議切片檢查、做病理化驗、確立診斷。基底細胞癌一般不容易轉移，但容易在皮膚局部向下侵犯，嚴重時可侵入肌肉骨骼，故須早期發現治療。

手術是目前公認最有效的治療方式。

基地細胞癌目前的黃金治療準則仍是手術，一般手術會建議切除一些安全邊界，因此切除範圍會比肉眼可見的腫瘤範圍還要大，手術也是目前針對高風險性、硬皮型的基底細胞癌最有效的治療方法，而且對於基底細胞癌的清除最佳，傷口有時較大，術後照顧尤其重要。

對於小的、低復發風險的基地細胞癌可以使用局部電燒和刮除術。

電療可以用在對於無法用手術切除的基底細胞癌、例如長在眼皮、鼻子、耳朵或是年紀太大的病患，或是手術切除後仍局部有癌細胞的患者都可以利用電療輔助治療。

局部免疫調節劑以及光動力治療，可以用於表淺型的基底細胞癌以及小於兩公分的基底細胞癌，但是缺點是治療時間較長，5% Imiquimod(樂得美軟膏)局部擦拭至少要一個半月以上，且須每日塗抹於患部，每周五次，才可達到療效。因為局部免疫治療只對表淺型的基底細胞癌有療效，所以後續追蹤十分重要，萬一病患出現較深層的侵犯，建議後續仍需手術治療。

對於遠端轉移或是多發性的基地細胞癌，難以使用手術或電療治療的患者，可以考慮標靶藥物，目前有兩種vismodegib (Erivedge)以及sonidegib (Odomzo)，可以縮小以及減緩基底細胞癌生長的速度。

防曬是預防基底細胞癌的不二法門。

平日積極的防曬對於基底細胞癌的預防非常重要。一旦懷疑是基底細胞癌，治療必須根據臨床和病理特徵決定，因此皮膚切片檢查是必要的。若手術切除以後，建議治療後的每半年追蹤，追蹤一年以後改為每年追蹤，以評估是否有基底細胞癌局部復發的可能性。

至於如何選擇防曬產品以及正確防曬觀念，請參閱我之前寫的文章：關於防曬的五大問題。

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Reference:
1. Aasi SZ. Treatment and prognosis of basal cell carcinoma at high risk of recurrence. UpToDate. 2019.
2. Christensen SR, Wilson LD, Leffell DJ. Chapter 90: Cancer of the Skin. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles and Practice of Oncology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2019.
3. Martins RG. Systemic treatment of advanced cutaneous squamous and basal cell carcinomas. UpToDate. 2019.
4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Practice Guidelines in Oncology: Basal Cell Skin Cancer. Version 1.2019.
5. Xu YG, Aylward JL, Swanson AM, et al. Chapter 67: Nonmelanoma Skin Cancers. In: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier; 2020.
6. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8e.
7. 成大醫院皮膚部Crux南十字星影像系統

你知道原來疥瘡也可以吃藥治療嗎？關於絲每妥Stromectol(Ivermectin)的五大問題｜謝馥年醫師

撰文者: 謝馥年

在皮膚科門診，我常常發現有許多病患因為擔心疥瘡感染，過度用藥或是擦藥方式錯誤，導致疥瘡無法根治。

也常看到因為擔心自己或家人得到疥瘡，擦試過多的硫磺水導致全身接觸性皮膚炎。其實許多處置都是不必要的、切記別因為擔心疥瘡亂投藥，若有疑慮記得就診皮膚科做檢查。

安養院病人常常因為擦藥方式錯誤，導致疥瘡治療效果不佳

其實，疥瘡擦藥治療一周只要擦一次，依據不同藥物機轉，平均需停留8~12小時才有辦法在皮膚達到有效濃度，進而殺蟲。而塗抹範圍，一定要全身塗抹（包括所有皺褶處），而不是只有會癢的地方才擦。此外，指甲必須修剪，以免有蟲體藏在指床下方，影響療效。

如果擦藥方式正確，基本上只一次治療就能夠降低傳染率，而二至三次治療就能夠根除。

但是很可惜，因為照顧者以及病人本身的問題，例如許多臥床攣縮病患、翻身不易、照顧員一個照顧多個患者，導致擦藥無法確實、疥瘡無法根除。

疥瘡口服藥已經在2018年在台灣開始使用

在去年開始，疥瘡口服藥絲每妥已經在台灣可以使用，而健保也在2018/8/1給付Ivermectin (Stromectol)，但是使用上限鏡檢呈陽性之確診的疥瘡病患使用。所以建議病患若有疥瘡感染的可能，可以至皮膚科就診接受檢查，若為鏡檢陽姓病患，醫師會提供您口服用藥治療。

口服用藥是安養院病患的一大福音，讓許多不方便擦藥的病患都能夠根治，也讓預防性投藥的家屬們感到安心。

但是口服藥是有一些必須注意的事項，以下為大家介紹常見問題。

口服絲每妥該怎麼吃呢?

因為絲每妥Ivermectin是脂溶性的化合物，因此建議空腹吃，效果較好。

次外，依據劑量，建議每15公斤使用一顆，若您是45公斤成人、單次要使用3顆絲每妥，一週服用一次，單次治癒率70%，如果間隔1~2週後再給予第2次治療，治癒率95%。

若是挪威疥病患是治療上的首選，建議配合藥膏一起治療效果更好。

那些人不適合吃絲每妥殺蟲呢？

因Ivermectin主要經由肝臟代謝，因此口服藥使用於肝功能不全患者時，應小心使用。

目前尚未有Ivermectin 用在肝功能不全或腎功能不全的患者的臨床研究，所以建議肝腎功能不全的患者使用「擦藥治療」即可。

此外，尚未有口服絲美妥使用在孕婦的安全性報告，孕婦應勿使用口服絲美妥。小孩方面，兒童＜15kg請勿使用。

那些人可以健保使用口服絲每妥殺蟲呢？

目前健保限鏡檢呈陽性之確診的疥瘡病患使用 ，且須附照片備查。

結痂性疥瘡患者可合併外用疥瘡藥物治療，但需附照片備查，且每次處方時限仍有新典型臨床病灶及鏡檢呈陽性者。

所以，若有口服藥的需求必須醫師協助檢查且檢查結果陽性才能健保使用口服藥。

醫師，什麼是鏡檢陽性呢？

所謂鏡檢，皮膚科醫師會將病患身上的皮屑送化驗，顯微鏡下可以見到疥蟲、蟲卵或是幼蟲。

一般來說，皮膚科醫師檢查的重點會放在是否有蟲隧道(如圖)，如果臨床上可以見到蟲隧道，也就是疥蟲在皮膚下方寄生的痕跡，鏡檢陽性的機會就很高。

臨床上疥瘡的患者皮膚會有脫屑，且常抱怨全身癢疹、尤其是皮膚皺褶處，在縫隙處常常可以見到細紅的蟲隧道，若可見蟲隧道，鏡檢陽性的機會就比較高。

利用皮膚鏡檢查患者皺摺處，可以清楚見到一條深且細的脫屑病灶，若能清楚看到蟲隧道，基本上就能診斷疥瘡。

「蟲隧道」經過皮屑刮除、放置於顯微鏡下，可以見到母疥蟲以及一長串的蟲卵，這就是疥瘡寄生在皮膚的痕跡，也就是鏡檢陽性。

但是千萬要記住，鏡檢陰性不代表就是沒有疥瘡感染，一般感染疥瘡患者身上平均只有10~15隻蟲，鏡檢陰性機率是很高的。

所以請不要認為有疥瘡，醫師就一定要檢查出來，常常臨床有懷疑是疥瘡就建議「擦藥」，若要使用口服藥必須鏡檢陽性才能夠使用。

醫師，你說我有疥瘡、但是鏡檢為什麼沒有？

疥瘡多數只需要臨床醫師用肉眼觀察皮膚狀況、加上皮膚鏡輔助即可診斷。所謂鏡檢陽性的病患，往往疥瘡感染都是嚴重度高的，一般疥瘡感染者常常身上平均只有10~15隻蟲，因此很多個案是鏡檢檢查不出來的。

如果病患家屬在潛伏期、基本上鏡檢常常都是陰性的，所以請不要認為有疥瘡，醫師就一定要檢查出來，常常臨床有懷疑是疥瘡、醫師就會建議擦藥治療。

若您是病患或是家屬有感染疥瘡的可能，而醫師檢查結果為陰性，建議擦藥治療即可。
若您希望使用口服藥讓治療效果更好，請自費使用口服殺蟲藥。

以上為大家介紹疥瘡口服藥常見五大問題，若家人或您疑似有疥瘡，請至皮膚科就診。

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